bakimliyiz
Sponsor Reklamlar
Geri git   Bakimliyiz.Com > SAĞLIK > Sağlığımız

Kadın Portalı Kayıt Ol İletişim Forumları Okundu Kabul Et
Alt 20-06-2009, 01:41   #1 (permalink)
 
tuğsemmm - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Ünlem Koagülasyon - Koagülasyon nedir - Koagülasyon hakkinda

Yoğun bakım ünitelerinde ısrarla üzerinde durulması gereken bir konuda koagülopatilerdir. Günümüzde akut travma şok ve özellikle Gram(-) sepsis nedeniyle ile izlenen bu tür olgularda ortaya çıkan organ hasarlanması ve kontrol edilemeyen kanamalarda koagülasyon sistemine ait patolojielrin önemli olduğu bilinmektedir.
Burada hemostaz ve koagülasyon fizyolojisi gözden geçirdikten sonra sepsisin koagülasyon üzerine etkisini Gram (-) sepsis modelinde açıklamaya çalışacağız.
Bu başlık altında:
1.Hemostaz ve koagülasyon mekanizmaları:
a.Hemostaz tanımı
b.Trombosit fonksiyonları
c.Koagülasyon
d.İnhibitör sistemler
e.Fibrinolizis
2.Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC)
3.Sepsis ve koagülopatiler konuları işlenecektir.
HEMOSTAZ VE KOAGÜLASYON MEKANİZMALARI

Hemostaz kan kaybının önlenmesi ve kanamanın durdurulması olarak tanımlanabilir.
Hemostazı sağlayan mekanizmalar:
1.Kan kaybının önlenmesi amacıyla:
-Damarların yapısal bütünlüğünün sağlanması
-Trombosit fonksiyonlarının yerine getirilmesi
2.Kanamanın durdurulması amacıyla:
-Damar yapılarda reaksiyonel değişikliklerin (vazokonstüriksiyon gibi) oluşması
-Trombosit pıhtının meydana gelmesi
-Kanın koagülasyonu olarak sıralanmaktadır.
TROMBOSİT FONKSİYONLARI

Bir kan hücresi olan trombositin primer görevi pıhtı oluşturmaktır.Bu amaçla meydana gelen reaksiyonları 3 başlık altında değerlendirilmektedir:
-Adezyon
-Salınım
-Agregasyon
Adezyon: Trombositlerin yaralı damar bölgesine yığılması işlemidir. Trombositlerin endotel hücre yapısının bozulduğu durumlarda subendotelyal kollajen doku veya endotel bazal membranı ile teması adezyon işlemini başlatır. Bu işlem için ayni zamanda plazma proteini; Von Willebrand faktör ve koagülasyon faktörü (FVIII) gereklidir. Glikoprotein Ib trombosit yüzeyindeki spesifik bir reseptördür ve Von Willebrand faktör’e bağlanır. Nitekim Glikoprotein Ib yokluğu ile seyreden Bernard Soulier sendromunda ve Von Willebran faktör eksikliği ile seyreden "Von Willebrand hastalığında" trombositlerin adezyon fonksiyonu anormaldir.
Trombositlerin kollagen dokuya adezyonu ile alfa granüllerinden "Salınım reaksiyonu" başlar. Bu sırada trombositlerden başta Adenozin Difosfat (ADP) olmak üzere birçok protein (fibrinojen fibronektin platelet factor-4 transforming growth factor-beta ve platelet-derived growth factor) salınır. Burada ADP diğer trombositleri de agregasyon oluşması için stimüle ederek lezyon bölgesine çağıran faktördür.
Salınım işlemi sırasında önemli bir gelişme de trombositlerde oluşan şekil değişiklikleri yani diskoid yapıdaki trombositlerin sferoid şekil almasıdır.Bu işlem enerji gerektirmekte ve trombosit-kontraktil proteinleri ile gerçekleşmektedir. Şekil değiştirme işleminin başlaması ve regülasyonu prostaglandin oluşumunac-AMP ve Ca düzeyine bağlıdır. Yine bu işlem sırasında trombositler serotonin prostaglandinler gibi vazoaktif substuratların salınımına devam ederler. Muhtemelen bu maddeler kanamaya karşı gelişen vasküler yanıtların primer mediyatörleridir.
Trombosit fonksiyonlarında prostaglandinlerin de çok önemli rolleri vardır. Nitekim trombositlerin salınım ve agregasyonunda bir yolda tromboksan sentezi üzerinden gerçekleşmektedir. Araşidonik asid prostaglandinlerin prekürsörüdür ve fosfolipaz enzimi tarafından endotel hücre membranından üretilir. Siklooksijenaz enzimi varlığında araşidonik asid hızla endoperoksidazlara (PH2) dönüşür. "Tromboksan sentetaz" enzimi varlığında endoperoksidler öncelikle kısa ömürlü tromboksan A2’ye dönüşürler. Bu da hızla stabil ve inaktif bir son ürün olan Tromboksan B2’ye dönüşmektedir. Tromboksan A2 potent bir trombosit agregatör ve vazokonstürüktördür.Prostaglandin sentezinde bir diğer son ürün Prostasiklin (PGI2) dir. Bu madde trombositte sentezlenmez endotel hücresinde prostasiklin sentetaz varlığında endoperoksitlerden sentezlenmektedir. PGI2 de kuvvetli bir vazodilatatördür ve trombosit agregasyonunu inhibe etmektedir.
Tüm bu olayları takiben trombositlerin birarada kaynaşması demek olan "Agregasyon" aşamasına gelinir. Trombosit agregasyonunun olmadığı "trombastenia" hastalığında trombosit membran glikoproteinleri olan Glikoprotein IIb ve IIIa’nın bulunmadığı saptanmıştır. Buna göre trombosit agregasyon için özellikle GlIb ve IIIa yüzey reseptörleri gerekmektedir. Hipoteze göre bu "fibrin-glikoproteinler" trombositler arasında bağlantıyı sağlayarak trombosit-aktin kontraktil proteinlerini aktive etmektedir. Agregasyon için bir diğer gerekli madde fibrinojendir. Fibrin(ojen)-GlIb/ IIIa’ya bağlanarak trombositler arasında link oluşturmaktadır.
Trombosit reaksiyonları ile oluşan pıhtı ZAYIF’tır.Bu fıhtının stabil hale gelebilmesi için fibrin şarttır ve fibrin oluşumu için koagülasyon kaskadı gerekir.
KOAGÜLASYON FİZYOLOJİSİ

Koagülasyon kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu fibrin formasyonu ile sonuçlanan bir mekanizmadır.
Bu reaksiyona katılan proteinler fonksiyonel olarak dört grupta değerlendirilebilir:
1.Zimojenler (proenzimler): Bunlar inaktif prekürsörlerdir (FaktörXIII XII XI X IX VII II ve prekallikrein).
2.Kofaktörler: Bunlar zimojen aktivasyonunu arttıran maddelerdir (FVIII V ve yüksek moleküllü kininojen).
3.Fibrinojen: Pıhtı oluşumu için gerekli son ürünüdür.
4.İnhibitörler: Bunlar pıhtı yapımını sınırlayan veya pıhtı yapıyı ortadan kaldıran maddelerdir (PlazminProtein C ve S Doku faktör yolu inhibitörü (TFPI AntitrombinIII).
Zimojenlerden FXIIXIXIXII prekallikrein ve FVII serin proteaz yapıdadırlar.FXIII transpeptidazdır.Yine koagülasyon kaskadında birçok reaksiyon divalant katyon (Ca++)gerektirmektedir. Bu reaksiyonların çoğu fosfolipid yüzeylerde (Trombosit membranı veya trombosit faktör 3 (PF3) varlığında çok daha hızlı meydana gelmektedir.Tüm koagülasyon faktörleri karaciğerde hepatositlerde sentezlenmektedir. Yalnız FVIII yine karaciğerde endotel hücrelerinden sentezlenmektedir. FIIVIIIX ve X sentezleri için de K vitamini gerekmektedir.
Koagülasyon reaksiyonları: Koagülasyon mekanizması fibrin yapıda pıhtı formasyonu ile sonuçlanan bir dizi kompleks basamağı içermektedir. Bu aşamalar:
1.İntrinsik yol (Intrinsic Pathway): Yavaş ve en önemli basamaktır.
2.Ekstrinsik yol (Extrinsic Pathway): Hızlı ve erken aktive olan basamaktır.
3.Ortak Yol (Commom Pathway): Fibrin yapımı için gerekli son basamaktır. Burada koagülasyon reaksiyonlarının değerlendirilmesine bu kaskadın son aşaması olan ve fibrin yapımı ile sonuçlanan ortak yolun analizi ile başlanacaktır. Ortak yol’da fibrin oluşumu 3 BASAMAKTA GERÇEKLEŞİR:
1-Fibrin monomerlerinin oluşması: Fibrinojen disülfat bağları ile birbirine bağlı üç polipeptid zincirden (alfa-beta-gama) oluşur.Trombin (FIIa) alfa ve beta terminal uçlarındaki argenil glisin bağlarını hidrolize uğratarak fibrinojeni fibrin monomerlerine ayırır ve dolaşıma fibrinopeptid A ve B salınımına sebep olur.
2-Fibrin monomerlerinin polimerizasyonu: Elektronegatif olarak güçlü fibrinopeptidlerin ayrılması ile geriye kalan fibrin monomerleri kolayca hidrojen bağları ile birbirlerine bağlanarak polimerize olurlar.
3- Fibrin pıhtının stabilizasyonu: Oluşan fibrin polimerleri kovalent disülfid bağları ile stabil kılınır. Bu aşama için FXIII (fibrin stabilize edici faktör) trombin ve Ca++ gerekmektedir. Burada FXIII’nin trombinin açığa çıkması ile aktive olduğunu belirtmekte yarar vardır.
Fibrin pıhtının oluşmasını sağlayan Trombin FII (Protrombin) ‘nin inaktif prekürsörlerinden kaynak almaktadır. Protrombinden trombin oluşması için birçok proteolitik basamak gerekmektedir. Son basamak FX’un aktif hale (FXa) dönüşmesidir. Ayrıca Ca++FV ve fosfolipid yüzey de gerekmektedir. FXa ise diğer serin proteazlardan sentezlenen aktif prekürsörlerle ortaya çıkmaktadır.
FXa’yı akif hale getiren iki anayol vardır:
1.Ekstrinsik Yol
2.İntrinsik Yol
Ekstrinsik Yol: Doku faktörü (TF) tarafından hızla aktive olan bir yoldur. Doku faktör bir lipoproteindir. Primer olarak endotel hasarlanması ile salınmaktadır.Ayrıca trombositler ve monsit/makrofajlar tarafından da sentezlenmektedir. Ca++ iyonunun varlığında TF hızla FVII’yi (FVIIa) aktive etmektedir. TF/FVIIa komplekside hızla FX’nu aktive (FXa) etmektedir. Doku faktörü (TF) tarafından hızla aktive olan bir yoldur. Doku faktör bir lipoproteindir. Primer olarak endotel hasarlanması ile salınmaktadır.Ayrıca trombositler ve monsit/makrofajlar tarafından da sentezlenmektedir. Ca++ iyonunun varlığında TF hızla FVII’yi (FVIIa) aktive etmektedir. TF/FVIIa komplekside hızla FX’nu aktive (FXa) etmektedir.
İntrinsik Yol: İntrinsik yolun başlangıcı son derece komplekstir. FXII’nin aktivasyonu kanın yabancı bir yüzeyle teması ile başlar. Bu yüzey invitro olarak bir camsilikon veya plastik olabilir. İn vivo olarak da kollajendir.
Aktive olan FXII FXI’i aktif hale (FXIa) geçirir. Bu basamak Ca++ iyonunun varlığından bağımsızdır. FXIa Ca++TFFVII ve fosfolipid yüzeyin varlığında FIX’u aktif hale (FIXa) getirir. FIXa bir ko-faktör olan FVIII varlığında FX’u aktif hale (FXa) getirir. Burada FVIII’in etkisinin trombin varlığında zenginleştiğini belitmekte yarar vardır.
İntrinsik yolun başlangıcı olan FXII özellik taşımaktadır.FXII herhangi bir proteolitik basamak gerekmeden kanın herhangi bir yabancı yüzeyle teması ile aktive olmaktadır. Aktive olan FXII ayni zamanda birçok reaksiyonun zayıf aktivatörüdür. Yani FXII FXI’i aktive ederken ayni zamanda prekallikrein ve plazminojeni de aktive etmektedir.Bilindiği gibi prekallikreinin indüklenmesi ile kallikreinden kininojen ve son ürün olarak bradikinin plazminojenin indüklenmesi ile de plazmin oluşmaktadır.Bu reaksiyonlar daima feed-back mekanizması ile birbirlerini etkilerler.Yani kallikrein kininojen ve plazmin de ayni zamanda FXII’yi aktive edebilme yeteneğindedirler.
İNHİBİTÖR MEKANİZMALAR

Organizmada fibrin oluşumunu sınırlayan veya oluşan fibrini imha eden mekanizmalarda da mevcuttur. Bunlar:
1.Self inhibisyon: Prokoagülan maddeler daima aktive ettikleri sistemi denetlerler.
2.Spesifik inhibitörler:
-Antitrombin III :Aktif serinproteazların en önemli inaktivatörüdür . Primer etkisi FXa üzerinedir. Fakat trombin FIXa FXIa FXIIa ve kallikrein üzerine de inaktivasyon etkisi vardır.
-Heparin Co-Faktör II: Trombin (FIIa) aktivasyonunu inhibe eder. Yukarıdaki iki inhibitör proteinin aktivasyonu da heparin ile zenginleşir.
-Protein C: FV ve FVII nin önemli inhibitörüdür. K vitamini bağımlı bir proteindir. Aktivasyonu için trombinin endotel membran proteini (trombomodulin) ile teması gerekmektedir.
-Protein S: Protein C aktivasyonu için gereklidir.Trombosit membranındaki inhibisyon mekanizmasını aktive eder.
-Doku Faktör Yolu İnhibitörü (Tissue factor Pathway Inhibitor=TFPI): Ekstrinsik yol inhibitörüdür. "FVII-FXa" etkileşimini inhibe etmektedir.
-Plazmin :Oluşan fibrin yapının çözülmesini sağlar .Bu işleme FİBRİNOLİZİS adı verilmektedir.
FİBRİNOLİZİS

Organizmada koagülasyonun regülasyonunda fibrinolizis son derece önemli bir basamaktır ve oluşan fibrin pıhtının çözülmesi işlemidir. Bu olay plazminojen-bağımsız ve plazminojen-bağımlı olmak üzere iki şekilde gelişmektedir. Nötrofil proteaz plazminojen-bağımsız yolun major komponentidir. Bu yol ayni zamanda anjiogenesis embriyojenik gelişim ve hücre hareketinde de önemlidir. Plazmin-bağımlı Plazminojen aktivatör (PA)/Plazmin sistemi fibrin çözülmesinde en fazla etkin olan olan sistemdir. Bu sistemdeki plazminojen aktivatörleri; esas olarak plazma-plazminojen aktivatörü ürokinaz-plazminojen aktivatör (uPA) ve doku-plazminojen aktivatörüdür (tPA).
Doku-plazminojen aktivatörü; endotel hücresinde bulunmaktadır. Bu aktivatör ateş egzersiz gibi durumlarda ve vazoaktif ajanların etkisi ile sentezlenmektedir. Yalnız travma durumunda plazmaya geçmektedir.
Plazma plazminojen aktivatörü; son derece labildir ve inaktivatörler tarafından hızla plazmada veya karaciğerde inaktive olmaktadır. Kronik karaciğer hastalığı olanlarda fibrinolitik aktivitenin artmasında önemli bir faktördür.
Bir diğer önemli inaktivatör ürokinazdır. Ürokinaz da böbrekte sentezlenmekte ve idrarla atılmaktadır. İdrarda daima az miktarda plazminojen bulunmaktadır.Bunun kaynağı muhtemelen böbrekte sentezlenen ürokinaz ve filtre edilen dieğr aktiavtörlerdir.Renal traktüsteki antikoagülan aktivitede bu aktivatörlerin rolü önemli olarak kabul edilmektedir.
Plazminojen bu aktivatörlerin etkilediği maddedir. Proteaz yapıdaki aktivatörlerin etkisi ile plazminojen plazmine çevrilmektedir. Plazmin bir serinproteazdır ve fibrini de içeren birçok substurata reaksiyon vermektedir. Bir anlamda trombüs oluşurken plazminojende fibrin trombüse müdahale etmeye başlamaktadır. Plazminin fibrinlizis etkisi erken ve geç devrede olmak üzere iki aşamada gerçekleştirmektedir. Erken devrede fibrinojene etki etmek konusunda trombinle kompetisyona girmekte ve antitrombin etki ile fibrin polimerizasyonunu ve trombosit agregasyonunu engellemektedir. Geç devrede ise fibrinojeni hidrolize uğratarak polimerizasyonu önlemektedir.
Fibrinolitik mekanizma da inhibitör sistemler tarafından da regüle edilmektedir. Bunlar Plazminojen aktivatör inhibitörleri (PAIs) ve antiplazmindir. Majör PAI’ler PAI-1 ve PAI-2 dir. Bunlar uPA ve tPA’ün herikisini de inhibe etmektedirler. Dolaşımdaki majör antiplazmin ise alfa2-antiplazmindir.Fakat alfa2-makroglobulinde fizyolojik bir antiplazmin olarak fonksiyon görmektedir.
Fibrinin çözülme mekanizması özetle doku-plazminojeninin endotel tarafından salınımı ve plazminojeni aktive etmesi ile başlamakta ve fibrin solubldallara hidrolize olmaktadır. Bu sırada kullanılmayan plazminlerde hemen antiplazminler tarafından inaktive edilir.
Bazı özel durumlarda patolojik fibrinolizis de söz konusudur. Yani doku travması yanık tümörcerrahi gibi durumlarda doku-plazminojen aktivatörü aşırı miktarda dolaşıma katılmakta ve koagülasyon mekanizması engellenmektedir.
Koagülasyon ile fibrinolizis arasında yakın bir ilişki vardır: Yani fibrinolitik sistemler koagülasyonla birlikte stimüle olmaktadır. Örneğin FXII (Hageman faktör)ün stimülasyonu ayni zamanda plazminojenin plazmine çevrilmesini aktive etmektedir. Trombin de plazmin için zayıf bir aktivatördür.
HEMOSTAZIN LABORATUAR DEĞERLENDİRİLMESİ

Hemostaza ait patolojilerin değerlendirilmesinde laboratuar tetkikleri ön plandadır. Bunlar: :
a.Trombositler ve fonksiyonlarına ait
b.Koagülasyona ait olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır.
a.Trombositlere ait testler kalitatif ve kantitatif değerlendirmeye yöneliktir.
-Trombosit sayısı: Kalitatif bir değerlendirmedir. Bu amaçla periferik kan yaymasında mikroskop altında trombosit sayısı belirlenir. Trombosit sayısı normalde>100.bin/mm3’tür. Kemik iliği preparatları da trombosit yapım ve yıkım anomalilerinin ayırıcı tanısında yardımcı olur. Örneğin artan megakaryosit sayısı trombosit yıkımı lehinedir. Periferik kan yaymasında trombositin büyüklüğü de önemlidir. Örneğin büyük trombositlerin fazlalığı hızlı döngü ve kısa ömürlü olmaları lehinedir. Kantitatif değerlendirmede;
-Kanama zamanı: Uygulanan yönteme bağlı olarak normal değeri 2-6 dakika arasında değişir.Trombositopeni durumlarında ve Von Willebrand hastalığında kanama zamanı uzar.
-Trombosit agregasyonu: Spektrofotometrik bir değerlendirmedir. Plazma örneklerinde tek başına ve çeşitli agreve edici faktörlerle (epinefrinADP;kollagen) trombositlere ait primer ve sekonder agregasyon dalgaları değerlendirilir. Çeşitli hastalık durumlarına ait farklı spektrometrik paternler karşımıza çıkmaktadır.
-Trombosit fonksiyonları ile ilgili olarak ayrıca ADP nükleotidleri serotonin salınımı PF3 ve prostaglandin kaskadının değerlendirilmesine ait ayrıntılı testler de mevcuttur.
b.Koagülasyon testleri:
Koagülasyon Zamanı: Koagülasyon hakkında genel bir bilgi verir.Normal değeri 6-17 saniyedir. Koagülasyon mekanizmasını değerlendirmek amacıyla başlıca protrombin zamanı(PT) ve parsiyel tromboplastin zamanı(PTT) kullanılmaktadır.
PT(Quick) ekstrinsik yolun denetleyicisidir. Bu amaçla plazma örneğine doku faktörü (tromboplastin) ve CaCl2 eklenir ve kontrol çalışması ile hasta örneği kıyaslanır. PT değerinin normalde kontrol değerine göre <2saniye olması yeterlidir. Özellikle karaciğer hastalıkları ve DIC da PT uzar. PTT(aktive); intrinsik yolun denetleyicisidir. Plazma örneğine FXII’yi aktive eden bir kontakt faktör fosfolipid ve CaCl2 eklenir. Burada da kontrol örnek de kullanılır. PTT’nin normal değeri 27-32 saniye dir. Ancak PT ve PTT değerlerindeki uzama koagülasyon faktörlerinin eksikliğine bağlı olabileceği gibi ayni zamanda inhibitör faktörlerin aktivasyonunada bağlı olabilir. Bu nedenle ayırıcı tanıda "inhibitör screen " uygulanabilir.
-Trombin zamanı(TT): fibrinojenin fibrine çevrilme zamanını denetler.Bu amaçla plazma örneğine pürifiye trombin eklenir.TT’nin kontrol değerine <5 saniye olması normaldirr.Bu değerdeki uzama:
-Fibrinojen yokluğu veya anormalliğine
-Heparin tedavisine
-Dolaşımda FDP ürünlerinin aşırı titrasyonda bulunmasına bağlı olarak gelişebilir.
-FDP fibrinojenin proteolitik fragmanlarıdır. Serumda Fibrin/FDP (fdp/FDP) oranı genelde çok düşüktür. "Hemaglütinasyon inhibisyon testi" veya "radyoimmün assay yöntemler"le araştırılır. Normalde fdp/FDP<2 mic/mldir. Yine D-dimer spesifik fibrin fragman değerlendirmeside mümkündür. FDP artışı özellikle DIC ve primer fibrinogenelizisde izlenir.
-Bugün koagülasyon faktörlerinin (FIIIVVII-XXVIIIIXXIXII) ve plazmin düzeyinin immunassay yöntemlerle tayinide laboratuar şartlarında mümkün olmaktadır..


tuğsemmm isimli Üye şimdilik offline konumundadır  
Teşekkür Edenler:
Bkmlyz (20-06-2009)





Hızlı Cevap

Doğrulama Sorusu
Mesajınız:
Yazı şeklini sil
Kalın
Eğik yazı
Altı çizik

Grafik ekle
Alıntı yap [QUOTE]
 
Alanı Küçült
Alanı Büyült

Seçenekler
Stil


Koagülasyon - Koagülasyon nedir - Koagülasyon hakkinda

Koagülasyon - Koagülasyon nedir - Koagülasyon hakkinda konusu, SAĞLIK / Sağlığımız forumunda tartışılıyor.


Konu etiketleri: koagülasyon nedir, koagüle, koagülasyon, plazminojen nedir, koagülasyon testi nedir, koagüle edici madde, koagülasyon ne demek, kallikrein nedir, dissemine intravasküler koagülasyon nedir, koagulasyon nedir, koagülasyon cihazı nedir, aktive ptt nedir, agregasyon nedir, prostasiklin nedir, koagülasyon testleri nelerdir,

Benzer Konular

Konu Konuyu Başlatan Forum Cevap Son Mesaj
Endokrinoloji - Endokrinoloji nedir - Endokrinoloji hakkinda tuğsemmm Sağlığımız 0 20-06-2009 01:40
Aşk nedir? nimlahza Aşk, Sevgi Köşesi & Aşk Hikayeleri 0 17-10-2008 12:49
teyemmüm hakkinda sorum var gizem Dini Bilgiler 0 07-07-2008 11:30
Din Nedir? CooLKadin Dini Bilgiler 3 21-04-2008 04:38
Epilasyon ve Lazer Epilasyonu Hakkinda Genel Bilgi Bkmlyz Epilasyon 0 19-03-2008 09:00

Üye olmadan soru sorabilirsiniz!

Bütün Zaman Ayarları WEZ +4 olarak düzenlenmiştir. Saat şuan 01:46 .


Powered by vBulletin® Version 3.8.7
Copyright ©2000 - 2017, Jelsoft Enterprises Ltd.
SEO by vBSEO 3.5.2 ©2010, Crawlability, Inc.
Web Stats