 |
| |||||||
| Kadın Portalı | Kayıt Ol | Reklam Verin | İletişim | Forumları Okundu Kabul Et |
23-04-2011, 03:45
| #1 (permalink) |
 |  Pansuman Malzemeleri Hangileridir? - Özellikler Nelerdir? Pansuman Malzemeleri Hangileridir? - Özellikler Nelerdir? Pansuman malzemeleri antik çağlardan beri iyileşme prosesine yardımcı olmak amacıyla kullanılmıştır. Pansuman malzemeleri hagi yarada kullanılmalı  buna doğru karar vermek için özelliklerinin ve çeşitlerinin iyi bilinmesini gerektirir.İdeal Pansuman Malzemesi Özellikleri Yara tipine ve pansumanın özelliklerine bakılmaksızın bir pansuman malzemesinden beklenen özellikler şunlardır: 1. Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalıdır. 2. Yarada oluşan eksudayı absorbe etmeli 3. Yaradan ısı ve sıvı kaybını önlemeli 4. Ödemi en aza indirgemek ve ölü boşluğu oblitere etmek amacıyla kompresyon sağlamalı 5. Yaranın iyileşen kısımlarının hasarlanmasını engellemek üzere yapışmaz olmalı 6. Epitelizasyonu maksimumda ağrıyı minimumda tutmak amacıyla sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalı7. Estetik olarak kabul edilebilir olmalı Tek bir pansuman malzemesi tüm bu fonksiyonları optimal olarak sağlayamaz ve tüm bu fonksiyonlar her yara için gerekli değildir. Farklı pansuman malzemeleri farklı fonksiyonları az veya çok düzeyde sağlarlar. Ve pansuman malzemesinin özellikleri uygulanacağı yara ile eşleştirilmelidir. Pansuman uygulamasının bir alternatifi yara üzerinde bir kabuk oluşumuna izin verilmesidir. Yara kabuğu doğal pansumandır. Kurumuş serum ve bunun içinde yer alan eritrosit trombosit ve diğer kan hücrelerinden oluşur.Yara kabuğu pansumanın sağladığı birçok fonksiyonu sağlar.Bunlar; yabancı materyallere karşı bariyer oluşturmak ağrının azaltılması yara dudaklarını bir arada tutmakyara kontraksiyonuna yardımcı olmak ve sıvı ve protein kaybını azaltmadır. Bir çok faydalı fonksiyonuna rağmen yara kabukları ideal bir örtü değildir çünkü epitelizasyonu yavaşlatırlar bakterileri yara üzerinde fiske ederler bu da enfeksiyona neden olur. OKLÜZYON KONSEPTİ Oklüzyon konseptinin anlaşılması pansuman malzemelerinin geliştirilmesine temel olmuş ve yara bakımında bir döngüye neden olmuştur. Bu konseptin anlaşılmasından önce yaralar çoğunlukla kurumaya bırakılmaktaydı. Pasteur yaralarda mikropsuz bir ortam oluşturulması için kurutmayı önermiştir. Winter 1962 yılında oklüzyonun epitelizasyon üzerine etkilerine dair çalışmasını yayınlamıştır. Hazırladığı modelde cerrahi olarak oluşturulan yaralar açık iyileşmeye veya transparan bir film altında iyileşmeye bırakılmış ve kapalı olgularda epitelizasyon iki kat daha hızlı gelişmiştir. Okluziv pansuman yara yatağında çevreye sıvı su buharı ve gazların geçişini engeller. Genelde saatte 35gr/cm2 su buharı geçiş oranı altında değer oluşturan pansumanlar çoğu yarada nemli bir ortam oluşturmak için yeterlidir. Kapalı nemli bir ortam yaratan bu pansumanlar yara yüzeyinde orta derecede asidik bir pH ve nispeten düşük bir oksijen gerilimi oluştururlar. Bu özellikler erken dönem yara ortamını taklit eder özelliktedir. Oksijen gradienti yara iyileşmesinde önemli bir faktör olan anjiogenezisi stimule eder. Düşük oksijen gerilimi fibroblast proliferasyonu ve granülasyon dokusu oluşumu için optimal bir ortam sağlar. Kapalı bir yarada daha iyi korunan sitokinler granülasyon dokusu oluşumunu ve epitelizasyonu olumlu yönde etkiler. Nem hücre ölümüne neden olan desikkasyonu engeller. Nem ayrıca epidermal migrasyonu anjiogenezisi ve konnektif doku sentezini kolaylaştırır. Aynı zamanda enzimatik debridman için ortam oluşturarak nekrotik dokuların otolizini destekler. Kapalı pansuman açık pansumanlara göre kısmi kalınlıktaki yaralarla ilişkili ağrıyı sınırlar. Kapalı pansumanda daha az pansuman değişikliğine ihtiyaç vardır. Yarayı dış ortamdan koruduğundan bakterial kontaminasyon daha azdır. Oluşan skar dokusu daha iyidir. YARANIN SPESİFİK İHTİYAÇLARI Bazı yaralarda normal iyileşme ile çelişen faktorler olabilir. Bu durumlarda nemli sıcak kapalı olan bir çevreye olan ihtiyaç normal iyileşme ile çelişen faktörleri elimine etmek için göz ardı edilebilir. Enfeksiyon ile ilişkili yaralar ve ağır bakteriel kontaminasyonun olduğu yaralarda bakteri sayısını azaltan pansumanlara ihtiyaç vardır. Enfekte bir yaraya kapalı pansuman yapılması bakteriel proliferasyonu arttırarak enfeksiyonu ilerletebilir. Ağır eksudasyonun olduğu yaralar kapalı pansumanların sağlayamadığı bir absorbsiyon özelliği olan pansumana ihtiyaç gösterirler. Aşırı eksuda varlığı yara çevresi deride maserasyona neden olabilir. İyileşmeyi olumlu etkileyen sitokin gibi faktörleri dilue eder. Bu tip yaralarda aşırı eksudanın absorbsiyonu öncelik arz eder. Ölü doku içeren yaralarda debridmana yardımcı olacak pansuman rejimlerine ihtiyaç vardır. Yabancı cisim veya debris içeren yaralarda da benzer pansumanlara ihtiyaç vardır. Hayvan ısırığı gibi toksin içeren yaralarda ve kemoterapötik ajan ektravazasyonu sonucu oluşan yaralarda toksik ajanın neden olduğu hasarı sınırlamak için debridmana ihtiyaç vardır.PANSUMAN ÇEŞİTLERİ Bir pansuman malzemesinin tüm yaralar için gerekli ve tüm fonksiyonları sağlaması mümkün değildir. Her bir yaranın ihtiyaçları bireyselleştirilmelidir. Sıklıkla çoğu yarada farklı ihtiyaçlar olduğundan pansumanla ilgilenen kişinin mevcut pansuman malzemelerinden en idealini seçmesi gereklidir. Pansuman malzemeleri yapılarına ve fonksiyonlarına göre sınıflandırılabilir. Sınıflama 1. Yapışmaz pansumanlar 2. Absorbtif pansumanlar - Gaz - Köpük 3. Biyolojik olmayan oklüziv pansumanlar - Filmler - Hidrokolloidler - Alginatlar - Hidrogeller 4. Biyolojik oklüziv pansumanlar - Homogreft - Xenogreft - Amniyon - Skin substitutes 5. Kremler ve merhemler - Antibakteriyel - Enzimatik - Diğerleri Günümüzde tüm firmalar her gruptan bir ürün üretmekte bunun yanı sıra birden fazla materyali içeren hibrid ürünler üretmektedir. Sıklıkla farklı firmalarca üretilen hangi malzemelerin aynı grupta toplanacağını belirlemek zordur. Bundan daha zor olanı ise farklı firmalarca üretilen benzer ürünler arasındaki farkı belirlemektir. YAPIŞMAZ PANSUMANLAR: Yapışmaz pansumanlar Owen’ın ince mesh gazı ve tulle gras’ın türevleridir. Bu gruptaki çoğu pansuman malzemesi ince mesh gaz ve buna oklüziv özellik yapışmaz özellik iyileşmeyi olumlu etkileyen özellik veya antibakteriyal özellik katan bir bütünleyici maddeden oluşur. Bu grupta yer alan pansuman malzemeleri absorbtif özellikteki dış pansumanın yere yapışmasını önlerler ve rejenere olan epitelin korunmasını sağlarlar. Örnekler: Scarlett Red ( Kendall ) Vaseline gaz ( Kendall ) Xeroform ( Kendall ) Xeroflo ( Kendall ) Bactigrass ( Smith and Nephew ) Sentetik özellikte yapışmaz pansuman malzemeleri de mevcuttur: Mepitel ( Mölnlycke) Adaptic ( J&J) Telfa ( Kendall ) N- Telface ( Winfield) Biocol (Biocol) İnadine ( J&J) Scarlett- Red: İnce mesh gaz ve buna emdirilmiş O-tolylazo-O- tolylazo-B naphtol’den oluşur. Bir miktar antibakteriyel aktivitesi vardır. Asıl popülaritesini parsiyel kalınlıktaki yaralarda kullanılmasıyla kazanmıştır. Epitelizasyonu stimüle edici etkisi sınırlıdır. Xeroform: Petrolatum bazlı % 3 Bi-tribromophenate içeren kısmen oklüziv hidrofobik bir pansuman malzemesidir. Xeroflo: % 3 Bi-tribromophenate içerir. Ancak hidrofilik bir baa sahiptir. Bu ürünler kötü kokuları baskılamada faydalıdırlar ve S. Aureus ve E. Coli’ye karşı sınırlı antimikrobiyal aktiviteleri vardır. Bactigras: % 0 5 klorheksidin asetat BP içeren yumuşak parafinle doyurulmuş Leno bezidir. Bir çok gram (-) ve gram (+) mikroorganizmalara ve mantarlara etkisi kanıtlanmıştır. Enfekte minor yanıklarda yaralarda ülserlerde ve greft donör alanlarında kullanılabilir. Mepitel: Silikon kaplı poliamid yapıda tül şeklinde bir pansuman malzemesidir. Bakteriostatik yapıda ve yapışmaz özellikte bir üründür. Jelonet: Steril parafin tulle gras pansuman malzemesidir. Nemlendirici ve yapışmaz yapıdadır. Gözenekli yapısı eksudanın serbestçe absorban ikinci bir pansuman geçişine izin verir. Herhangi bir medikasyon içermediğinden topikal bir antiseptik veya antibiotik ile kullanılması gerekir. Minor yanıklarda greft donör ve alıcı alanında laserasyon ve abrazyon alanlarında ve bacak ülserlerinde kullanılabilir.Biocol ve Jelonetin karşılaştırıldığı bir çalışmada (J.Ebbehoj-1996) semisentetik yapıdaki biocolün jelonete göre daha hızlı bir iyileşme sağladığı saptanmıştır. Adaptic: Selulozdan örülmüş petrolat kaplı yapışmaz yara örtüsüdür. Yaraya yapışmaz ve yarayı korur ve pansuman değişimini kolaylaştırır. Gözenekli yapısı nedeniyle eksudanın ikinci emici örtüye geçmesini sağlar. Yara üzerinde partikül bırakmaz. Diğer ürünlerle kombine kullanılabilir. İnadine: Enfekte veya enfeksiyon ihtimali olan kronik akut yaralarda ve yanıklarda kullanılabilir. Yaraya yapışmaz ve içerdiği povidon iyot zaman içinde doğrusal salınır. Renk değişimi ürün değişim zamanını gösterir. MRSA dahil tüm organizmalara etkilidir. Yapışmaz pansumanlar hidrofobik ve hidrofilik olarak iki gruba ayrılabilir. Hidrofobik olanlar daha okluzivdir ve bu grupta Scarlett Red Xeroform Telfa ve Vaseline gaz yer alır. Bu ürünler sıvıların içinden drene olmasını kolaylaştırmazlar. Hidrofilik materyaller Xeroflo Adaptic MepitelN-terface ve ince mesh gazdır. Bu ürünler sıvının üzerindeki pansuman katına geçişine daha iyi izin verir. ABSORBTİF PANSUMAN MALZEMELERİ: MESH GAZ: Eksuda absorbsiyonu istenen bir pansuman özelliğidir. Yapılan bir çalışmada bacak ülserlerinde 5 gr/10 cm2 /24 h eksuda üretimi olduğu gösterilmiştir. Eksuda yaradan uzaklaştırılmadığı takdirde maserasyona neden olur. Geniş mesh gaz eksudanın uzaklaştırılmasında oldukça etkin olmakla birlikte satüre oldukça etkinliği azalır. Bu ürün sıklıkla yapışmaz oklüziv olmayan pansuman malzemelerinin üzerine yerleştirilerek bunların üzerinden drene olan materyalleri absorbe etmek için kullanılır. Geniş mesh gaz direk olarak yaraya uygulandığında yaraya yapışır. Çoğu yarada dezavantaj olan bu özellik debridmanın gerektiği yaralarda gerekli olabilir. KÖPÜKLER: Köpük pansumanlar hidrofobik poliüretan köpük tabakalarından oluşur. Köpük pansumanın avantajları absorban ve yapışmaz olmasıdır. Ekspande olabilirler ve düzensiz yapıdaki yaralara uyum sağlarlar. Hasta açısından konforludur. Yaranın temizlenmesi için rahatlıkla çıkarılabilirler. Üretimi zor ürünlerdir. Yara iyileşip küçüldükçe daha küçük bir pansuman malzemesi ile değiştirilmeleri gereklidir. Bakteriyel kontaminasyona karşı sınırlı koruma sağlarlar. Çevreden sıvı emdikleri için banyo yaparken kullanılamazlar. Çoğu modern köpük pansumanlar yara için bireysel olarak üretilmemişlerdir. İlk denenen köpük pansumanlara göre daha ince yapıdadırlar. Sıklıkla oklüziv vasıfta nonabsorban adeziv bir kaplamaları vardır. Bu ürünler daha fazla koruma sağlamaktadırlar. Ancak geniş ve bozuk şekilli yaraları tam olarak dolduramamaktadırlar. Köpük pansumanlarda epitelizasyon oklüziv pansumanlar kadar iyi oluşmamaktadır. Bu tam olmayan oklüzyonun veya düzensiz köpük yüzey nedeniyle keratinosit migrasyonunun mekanik olarak engellenmesinin sonucu olabilir. Ek olarak köpüklerin absorbtiv etkisi yara yüzeyindeki sitokinleri de emiyor olabilir. Örnekler: Lyofoam ( Convatec) Allevyn (Smith& Nephew ) Curafoam ( Kendall) Flexzan ( Dow Hickham ) Biopatch ( J & J ) Vigifoam ( Bard) Biatain ( Coloplast ) Tielle ( J & J ) Mepilex ( Mölnlycke) OKLUZİV PANSUMAN MALZEMELERİ Biyolojik ve non-biyolojik olarak iki grupta incelenebilir. Non biyolojik grupta filmler hidrokolloidler alginatlar ve hidrojeller yer alır. Yapıları nedeniyle bazı köpük pansuman malzemeleri de bu grupta yer alabilmektedir. Biyolojik grupta allogreftler xenogreftler amnion ve skin substitutes yer alır. Skin substitutes grubunda İntegra ( İntegra ) Dermagraft ( Smith & Nephew ) Apligraft ( Novartis ) Alloderm ( Lifecell ) yer alır. Tüm oklusiv pansuman malzemeleri tiplerine bakılmaksızın izolasyon nem tutma mekanik koruma ve bakterilere karşı bariyer fonksiyonuna sahiptir.FİLMLER: Genelde şeffaf poliuretan membranlardır ve çoğunlukla bir yüzlerinde yapışma için akrilik yapışkan içerirler. Su geçirmez özellikte olan bu ürünler oksijen CO2 su buharının geçişine izin verirler. Geçirgenlik düzeyi ürüne göre değişir. Genelde transparan olduklarından altında yer alan yara kolaylıkla izlenebilir ve çok ince olduklarından hastanın fonksiyonlarını etkilemezler.Dezavantajlar da vardır. Non absorbtif olduklarından altında sıklıkla eksuda birikimi ve zaman zaman sızıntı olabilir. Sızıntı pansuman malzemelerinin oluşturduğu antibakteriel etkiyi kırmanın yanı sıra kirlenmeye neden olur. Bu durum oluştuğunda pansumanın sık sık değiştirilmesi gerekir. Diğer bir dezavantaj ise yara çevresinde filmin yapıştırılacağı intakt derinin olma zorunluluğudur. Bu durum yanık gibi geniş yaralarda olmayabilir. Okluziv pansumanlarda yara kontraksiyonu yavaşlayabilir ve pansuman değişiminde yeni oluşan epitel hasar görebilir. Örnekler: Tegaderm ( 3 M ) Mefilm ( Molnlycke ) Carrafilm ( Carrington ) Biooklusive ( J & J ) Transcal ( De Royal ) Blisterfilm ( Kendall ) Opsite ( Smith & Nephew ) Epilock ( Dermalock ) Primaderm ( ACCO ) Comfeel Plus Transparan ( Coloplast ) OPSİTE: Nemli iyileşme ortamı sağlayan hava geçirgen su ve bakteri geçirmeyen poliuretan film tabakasıdır.Üzerindeki grafikli tabaka yaranın klinik izleminde yardımcıdır. Esnek yapısı nedeniyle zor ve kıvrımlı anatomik lokalizasyonlarda kolaylıkla kullanılabilir. Yüksek nem geçirgenliği nedeniyle 21 gün süreyle kullanılabilir. Ortasında absorbtif bir ped içeren Opsite-postop formu da mevcuttur. Uygulaması kolay ve rahat olan uygulandığı bölgede hızla kuruyan ve şeffaf bir film tabaka oluşturan sprey formu kuru ve yüzeyel yaralarda kullanılabilir. Hasta banyo yapabilir. COMFEEL PLUS TRANSPARAN: Hidrokolloid yapıda şeffaf yaradaki nemli ortamı koruyan yarı geçirgen bir üründür. Eksudanın yoğunluğuna uygun olarak buharlaşma ayarını düzenler. Ağır eksudasyon durumunda film tabaka üzerindeki gözenekler genişleyip açılarak buharlaşmaya izin verir ve bu şekilde daha fazla eksuda absorbe edilir. Grafikli yapısı yaranın klinik izlenimini kolaylaştırır. Eksuda kontrolü sağladığından sık pansuman değişimini azaltır. İnce yumuşak yapısı nedeniyle hasta hareketlerini sınırlamaz. 7 gün süreyle kullanılabilir. Hafif akıntılı kronik ve akut yüzeyel yaralarda bası yaralarında bacak ülserlerinde ve greft donör sahasında kullanılabilir. HİDROKOLLOİDLER Hidrokolloid terimi jelatin pectin ve karboksimetil selülöz gibi maddelerden oluşan hidrokolloid bir matrikse sahip ürünler için kullanılır. Hidrokolloidler adhesiv tabaka paste ve yağ toz şeklinde piyasada mevcuttur. Yara eksudası ile temas ettiğinde matriks suyu absorbe eder şişer ve liquifiye olarak nemli bir jel oluşturur. Ürünler absorbsiyon kapasitesi açısından farklılıklar gösterir. Yarada kalıntı bırakıp bırakmayacağı da üründen ürüne değişiklik gösterir. Eksuda absorbe etme yeteneği filmler ile arasındaki farkı oluşturur. Bunun dışındaki çoğu özellikleri ortaktır ki bunlar: sınırlı nem ve gaz geçirgenliği ve bakterilere geçirgen olamamalarıdır. Hidrokolloidler genelde opak yapıda ve filmlerden daha bulky yapıdadırlar. Kalınlaşan boyut yara için daha fazla koruma sağlarken hasta fonksiyonlarını engelleme olasılığını da arttırır. Örnekler:Comfeel Plus Contour ( Coloplast) Duoderm ( Convatec) Nuderm ( J&J) Cutinova ( S& N) Tegasorb ( 3M) Hydrocol ( Dow- Hickham ) COMFEEL PLUS CONTOUR: İdeal eksuda kontrolü sağlar. Eksudanın yoğunluğuna uygun olarak buharlaşma ayarını düzenler. Ağır eksudasyon durumunda film tabaka üzerindeki gözenekler genişleyip açılarak buharlaşmaya izin verir ve bu şekilde daha fazla eksuda absorbe edilir. Hafif eksuda durumunda gözenekler daralıp buharlaşma sınırlandırılır. Yapısı nedeniyle vücut hareketlerine uyum sağlar. Hasta konforu iyidir. Bası yaralarında bacak ülserlerinde yüzeyel yanıklarda kullanılabilir. Sakrum dirsek diz gibi bölgelerde ince transparan hidrokolloid kenarlar iyi tutunma sağlayarak hasta hareketlerini sınırlamaz. Bası yaralarında kullanılmak üzere dizayn edilmiş basınç hafifletici köpük halkalar içeren formu da vardır. DUODERM: Poliüretan köpük ve emdirilmiş pectin jelatin ve Na- karboksi metil selülozdan oluşan oklüziv bir materyaldir. Yaradan kaynaklanan kötü kokuları önler. Yaraya yapışmaz. Hızlı bir iyileşme sağlar.gaz geçirgen değildir. ALGİNATLAR Alginik asidin Ca tuzundan türetilen selüloz benzeri polisakkarit liflerinden oluşan yumuşak örgüsüz bir üründür. Primer olarak eksudatif yaralarda kullanılır. Yara eksudasıyla temas ettiklerinde çözünür olmayan Ca tuzu çözünür Na tuzuna dönüşür. Bu dönüşüm ile hidrofilik bir jel oluşur. Bu jel iyileşmeye yardımcı oklüziv bir ortam oluşturur. Alginat pansuman malzemelerinin altındaki yara ortamı hidrokolloid ve filmlere göre tam olarak incelenmemiştir. Alginat şiştiğinde ve sızmaya başladığında pansuman değişikliğinin zamanı gelmiş demektir. Alginatlar kavite pansumanı için ince iplikler halinde dar yara ve sinüsler için şeritler şeklinde ve ped şeklinde paketlenmiş olarak farklı formlarda piyasaya sunulmuştur. Örnek:Algiderm( Bard) Algosteril ( J&J) Kaltostat (Convatec) Curasorb ( Kendall) Carasorb ( Carrington) Melgisorb ( Mölnlycke ) Seasorb ( Coloplast ) Kalginate ( De Royal ) Sorbsan ( Dow- Hickham ) SORBSAN Alginik asitin Ca tuzundan yapılan bir pansuman malzemesinidir. Hidroflilik jel oluşturarak yüksek oranda sıvı absorbe eder. Islatılması halinde Ca tuzu Na tuzuna dönüşerek çözünebilir bir hal alır ve yaranın temizlenmesi kolaylaşır.Granülasyon dokusu oluşumu üzerine olumsuz etkisi yoktur. Kokuyu gidermede etkilidir ve kullanımı hasta açısından rahat ve konforludur. HİDROJELLER: Hidrojeller polietilen oksit gibi bir nişasta polimeri veya karboksi metil selüloz polimeri ve % 80 oranında sudan oluşur. Jel tabaka veya emdirilmiş gaz formları vardır. Kuru yaralarda rehidrasyon ajanı olarak kullanılırlar. Yüksek su içerikleri nedeniyle çok fazla miktarda eksuda absorbe etmezler. Altlarında oklüziv bir ortam oluştururlar. Ancak bu ortamın özellikleri tam olarak ortaya konmamıştır. Örnek: Vigilon ( Bard ) Nu-gel ( J&J) Tegagel (3M) Flexigel (S&N) Curagel ( Kendall ) Flexderm ( Dow Hickhman) İnrasite Jel ( S&N) Purilon jel ( Coloplast ) GÜMÜŞ BAZLI PANSUMANLAR Gümüş Nitrat:Başlangıçta koterizasyon ve hipertrofik granülasyon dokusu tedavisinde yüksek konsantrasyonlarda ( %3-8 ) kullanılmıştır.1800’lü yıllarda düşük konsantrasyonlarda ( %0.2-2 ) yanık tedavisi için kullanılmıştır.Moyer ve arkadaşları 1900’lü yıllarda %0.5’lik solusyonu yanık tedavisinde irrigasyon amaçlı kullanmışlar ve bu tedavi o dönem için yanık tedavisinde mihenk taşı olmuştur. Avantajı çok geniş bir antibakteriyel spektruma sahip olmasıdır. Ancak epitelizasyonu yavaşlatır ve hipotonisite nedeniyle hiponatremi ve hipovolemiye neden olur. Aynı zamanda temas ettiği her şeyi siyaha boyarlar. Aerobakter cloace nitratı nitrite çevirerek methemoglobinemiye neden olabilir. Kullanımı diğer ürünlerin kullanıma girmesiyle terkedilmiştir. Mafenide Asetat (Sulfamylon-Dow Hickham):İlkgeniş kullanımı 2. Dünya Savaşında Almanya’da olmuştur. Geniş bir antibakteriel spekturumu ve eskar dokusuna penetre olabilme özelliği vardır.Uygulama sırasında ağrı oluşumu epitelizasyon inhibisyonu ve metabolik asidoza neden olan karbonik anhidraz enzim inhibisyonu gibi dezavantajları vardır. Bu dezavantajlar antibakteriel etkinlik korunurken günde 3-4 defa %5’lik solusyonun kulllanımıyla en aza indirgenmiştir. Gümüş Sulfodiazin(Silvaden-Aventis):1960 yılında Fox tarafından geliştirilmiştir.Geniş bir antibakteriel antifungal ve antiviral etkinliği vardır.Kullanımını sınırlayan özellikleri geçici nötropeni oluşturması ve topikal sensitiviteye neden olmasıdır. Fibroblast toksisitesi gösterilmiş olmakla birlikte parsiel kalınlıkta yaralarda epitelizasyonu hızlandırdığı neovaskülarizasyonu arttırdığı gösterilmiştir.Silvaden günümüzde yanık tedavisinde en sık kullanılan antibakteriel ajandır. Acticoat ( S&N ):Gümüş içeren okluziv ve nemli bir yara ortamı sağlayan bir pansuman malzemesidir. 3 gün devam eden geniş bir antibakteriel spektrum vardır. Etki uzun sürdüğünden sık pansuman değişimi gerekmez. Karşılaştırmalı bir çalışmada gümüş nitrattan daha etkili bir antibakteriel olduğu gösterilmiştir. 3 tabakalı bir üründür. Gümüş kaplı düşük adherans gösteren polietilen ağlar ile sarılmış absorban poliester bir merkezi vardır. Akticoat 7 ise 5 katlıdır. İki absorban kat ve bu katları saran 3 kat polietilenden oluşan düşük adherens gösteren bir ağ sistemi vardır. Acticoat nanocrystaline gümüş içermesi nedeniyle diğer gümüş içeren bileşiklerden ayrılır. Nanokristal yapı çok geniş bir yüzey alanı oluşturur. Gümüş iyonları ve yüksüz gümüş atomları salgıladığından metalik forma göre daha yüksek bir gümüş konsantrasyonu sağlar. Antibakteriyel etkinliğini ilk 30 dakikadan itibaren gösterir. MRSA ve VRE’ya karşı etkilidir. Kullanılmadan önce Akticoat’un suyla aktifleştirilmesi gereklidir. Bu amaçla salin kullanılmamalıdır. Çünkü salin içerisinde bulunan klorid gümüşü bağlar ve gümüş salınımı azalır. Akticoat nemlendirildiğinde gümüş salınımı olur. Salınan iyonlar bakteriler ve eksüda içindeki proteinlerle birleştiğinde dengeyi yeniden sağlayabilmek için yeniden gümüş salınımı olur. Gümüş bakteri hücre zarına tutunarak ve intraselüler protein ve enzimleri inaktive ederek etki eder. Yağ bazlı ürünlerle birlikte kullanılmaz. MRI görüntülemesi için uygun değildir. Uygulandığı yerde geçici renk değişikliğine sebep olabilir. Akticoat 3 gün Akticoat 7 ise 7 gün süreyle kullanılabilir. Actisorb Plus ( J&J): Poröz naylon bir örtü içerisinde aktif kömür ve gümüş içeren bir preparattır. Pansuman malzemesi bakterileri aktif kömürün bulunduğu ortama absorbe eder ve burada gümüşün antibakteriyel etkisiyle bakteriler yok edilirler. İçerdiği aktif kömür nedeniyle koku kontrolü sağlar. Gr(+) ve Gr (-) bakterilere etkilidir. Granülasyon dokusu oluşumunu hızlandırır. Diğer topikal ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Allerji oluşturmaz. Kolay ve ağrısız uygulanabilir. Antitoksin bağlama özelliği de vardır( 2003 -G Müller ) Arglaes ( Maersk ): % 10 oranında gümüş polimeri içeren ve sabit oranda gümüş salınımı olan transparan bir filmdir. Avance A Avance Adhesive (SSL): gümüş içeren ve aşırı eksüdalı yaralar için üretilmiş bir pansuman malzemesidir. Basitrasin polimyxin B neomisin neosporin polisporin: Topikal basitrasin polimyxin ve neomisin ve bunların kombine formları neosporin ve polisporin dağıtım sistemleri merhem şeklinde olan antibiyotik preparatlarıdır. Merhemler uygulaması kolay rahat olan yara yüzeyini yağlandıran ve yapı olarak oklüziv niteliktedirler. Bu karışımlarla antibiyotik direkt olarak yara yüzeyine verilir ve yara kabuğu oluşumu sınırlandırılır. Antibakteriyel özellikleri 12 saat sürer. Merhemler suyun yağ içindeki süspansiyonları olduklarından su içinde çözünmezler ve bu yüzden yaradan temizlenmeleri zordur. Epitel iyileşmesinden sonra faydaları yoktur. Basitrasin; dallanmış siklik yapıda Gr(+) kok ve basillere etkili bir antibiyotiktir. B. Subtilis adlı bakteriden elde edilen bu antibiyotik hücre duvarı sentezini inhibe ederek etki gösterir. Neomisin primer olarak Gr(-) bakterilere etkilidir ve protein sentez inhibisyonu yoluyla etki eder. Polimyxin B sülfat; B. Polimyxa’dan elde edilir. Katatonik deterjan yapısı nedeniyle bakteri duvarını tahrip ederek etkili olur. Primer olarak Gr(-) mikroorganizmalara karşı etkilidir. Dezavantajı epitelizasyon ve PMNL hücre fonksiyonunu azaltmasıdır. Polisporin; Polimyxin B Sülfat ve Basitrasin Çinko karışımıdır. Neosporin; Polimyxin B Sülfat Basitrasin Çinko ve Neomisin karışımıdır. Bu kombinasyonların avantajı geniş Gr(-) ve Gr(+) spektrumun sağlanmasıdır. Geronemus ve arkadaşları Neosporin kullanılan yaralarda pansuman yapılmayan yaraya göre epitelizasyonun %25 daha fazla olduğunu göstermiştir. Dire ve arkadaşları acile başvuran ve komplike olmayan yaralarda Basitrasin ve Neosporinin yara enfeksiyonunu eşit düzeyde azalttığını göstermiştir. Mupirosin( Bactroban Smith Kline Beecham): P. Fluorences’ten elde edilen ve bakterinin protein sentezini inhibe eden bir ajandır. 1970’lerde keşfedilen ve günümüzde polietilen glikol bazlı %2’lik Mupirosin içeren formda üretilen bir ajandır. Primer olarak Gr(+) koklara ( Stc. Türleri Staf. Aureus Staf Epidermidis ve MRSA ). Epitelizasyon ve yara kontraksiyonunu etkilemez. YARA DEBRİDMANI Yarada nekrotik doku varlığı iyileşmeyi geciktirir. Eskar dokusu bakteriyel proliferasyonu kolaylaştıran bir ortam oluşturabilir. Eskar kaplı yaralarda topikal antibakteriyel tedavi genelde başarısızdır. Çünkü aktif içerik nekrotik debrisi penetre edememektedir. Keskin debridman devitalize ve nekrotik dokuların yaradan uzaklaştırılmasında en sık kullanılan yaklaşımdır. Bu yaklaşımda çevredeki sağlıklı dokulara zarar verilmesini önlemek ve hasta rahatsizlığını azaltmak için demarkasyonun tam gelişmiş olması gerekmektedir. Keskin debridmanı desteklemek üzere bir çok debridman yöntemi ve ürünü geliştirilmiştir. Steril sinek larvaları ile debridman yüzyıllar öncesine dayanan ve günümüzde tekrar popülarite kazanan bir biyolojik debridman yöntemidir. Steril larvaların alışılmamış bir beslenme alışkanlıkları vardır. Nekrotik dokuları tüketirken viable dokulara dokunmazlar. Peptid antimikrobiyaller ( defensin ) salgılayarak antimikrobiyal bir yarar sağlayabilirler. Islak Kuru Debridman tekniği sık kullanılan bir cerrahi standarttır. Bu teknikte yara yıkanıp salin ile nemlendirilmiş gazla pansuman edilir. Yara ve gaz kuruduktan sonra yarada oluşan fibrinöz eksüda sertleşir ve gaza ve çevreleyen dokulara yapışır. Gazın alınması ile yapışık materyaller de yaradan uzaklaştırılır. Bu metod ayrımcı değildir ve nekrotik debrisle birlikte yeni oluşan granülasyon dokusu ve epitelde yaradan ayrılır. Granülasyon dokusu ve epitelin yaradan uzaklaştırlması iyileşmeyi yavaşlatır ve ağrıya neden olur. Nonmekanik debridman absorbtif ve enzimatik ajanlarla yapılabilir. Dekstranomer polisakkarit absorbtif materyallere örnektir. Anhidroz poroz parçacıklar veya macun şeklindedir. Parçacıkların çapı 01-03 mm kadardır. Parçacıklar ve macun oldukça hidrofiliktir ve hızla yara eksüdasını absorbe eder. Küçük moleküller polisakkarit matriks içinde sıkışırken bakteri ve debris yara yüzeyi ve pansuman arasındaki katta bulunan dekstranomer tabakasına yapışır. Bu istenmeyen yapılar pansuman değişikliğiyle uzaklaştırılmış olur. Bakteri sayısı azaltılır. Enzimatik Debridman: Kompleks molekülleri degrade eden doğal bileşiklerin kullanıldığı bir yöntemdir. Enzimler değişmeksizin ve tüketilmeksizin kimyasal reaksiyonları indükleyen yapılardır. Sutilain; B.Subtilis’ten elde edilen bir enzimdir ve primer olarak denatüre kollajenden oluşan yumuşak nekrotik dokuları sindirir. Kollajenaz Cl. Histoliticum’dan elde edilen denatüre ve native kollajeni sindiren bir enzimdir. Papain meyve suyundan ve Canica Papaya yapraklarından elde edilen bir sebze pepsinidir. Papain sülfidril grubu içeren bir kofaktör varlığında kollajene karşı etkilidir. Sık kullanılan preparatlar üre içermektedir ( Accuzyme-Healthpoint) Bu durum papainin tek başına olan etkisini 2 katına çıkarmaktadır. Fibrinolizin fibrinöz dokuyu degrade eder deoksiribonükleaz DNA ve nükleer proteinleri degrade eder. Bu iki bileşiğin kombinasyonu yara debridmanındaki etkilerini tamamlayıcıdır. Debridman ajanlarının birbirine üstünlüğüne dair bir fikir birliği mevcut değildir. Rodeheaver ve arkadaşları enzimlerin fibrinolitik kapasitesini değerlendirmiş ve Sutilain’in; fibrinolizin-deoksiribonükleaz ve papaine göre yara kabuğu lizisinde daha etkili olduğunu göstermiştir. Hobsan ve arkadaşları çalışmalarında papain-üre’nin kollajenaz ve fibrinolizin-deoksiribonükleaza göre ısıyla denatüre edilmiş proteinleri daha iyi debride ettiğini göstermiştir. Alvarez ve arkadaşları debridmana ihtiyacı olan bası yaralarında papain-üre ve kollajenazı karşılaştırmış ve papain-ürenin daha etkili olduğunu göstermiştir. MEKANİK ALETLER Yara bakımında pansuman malzemelerinin sağladığı fonksiyonu artıran mekanik aletler geliştirilmiştir. Bu cihazlardan günümüzde en sık kullanılanı VAC aletidir. VAC aleti her yara için ayrı ayrı şekillendirilen bir köpük pansuman malzemesi içerir. Bu köpük oklüziv bir drape ile sarılır ve drapenin altına vakum tüpü yerleştirilir. Tüp oklüde yara ortamında 50-125 mm’lik (-) basınç oluşturan bir pompaya bağlanır. Cihazın lokal kan akımını arttırdığı ödemi azalttığı bakteriyel proliferasyonu sınırlandırdığı ve granülasyon dokusu oluşumunu arttırdığı gösterilmiştir. Birçok yarada başarıyla kullanımı bildirilmiştir. PANSUMAN SEÇİMİ İNSİZYONEL YARALAR Pansuman malzemesi yarayı bakteri ve yabancı madde kontaminasyonundan korumalı ve eksüdayı absorbe etmelidir. İnsizyonel yaralarda epitel kenarları birkaç mm’lik mesafededir ve çok az bir epitelizasyona ihtiyaç vardır. Bu yaralarda epitelizasyonu hızlandıracak pansuman malzemeleri tercih edilmelidir. Bir miktar kompresyon ve immobilizasyonda faydalıdır. Fonksiyonu en az etkileyen ve estetik pansuman uygundur. Bu özellikler birkaç yolla sağlanabilir. Bir metod bir fonksiyonu diğerlerine nazaran daha iyi sağlayabilir ve en uygun pansuman malzemesinin seçimi uygulayıcıya kalır. İnsizyonel yaralarda geleneksel yaklaşım kontakt tabakası absorbtif tabaka ve bağlayıcı tabakadan oluşan 3 tabakalı pansumanların kullanımıdır. Kontakt tabaka için yara ile direkt temas halinde olan tabakadır ve Xeroflo veya N-terface gibi nonadheren hidrofilik üzerindeki pansumanın sıvı drenajına izin veren ve iyileşen dokuları en az etkileyen malzemeler optimaldir. Absorptif tabaka genelde gazdan oluşur ve maserasyonu önlemek üzere yara eksüdasını uzaklaştırır. En dışta yer alan bağlayıcı tabaka pansumanı yerinde tutar ve immobilizasyon ve kompresyon sağlar. En sık kullanılan ürün tape’dir. 3 tabakalı pansuman malzemelerinin avantajları: yarayı koruma eksudayı absorbe etmedir. Kompresyon ve immobilizasyon kullanılan bağlayıcı tabakaya bağlı olarak farklı düzeylerde sağlanabilir. Dezavantaj olarak oluşturulan kuru çevre yaranın reepitelizasyonu için uygun değildir. Pansuman malzemesinin kalın ve hantal olması hasta açısından rahatsızlık vericidir. Yine bu ürünler çok fazla drenajı tutamaz ve sızıntı durumunda etkinliklerini kaybederler.Daha basit yaklaşım Neosporin gibi topikal bir antibakteriyelin direkt uygulanmasıdır. Primer avantajı basit olması ve fonksiyonu etkilememesidir. Merhemler nemli bir ortam yaratarak epitelizasyonu arttırır ve yarada kabuk oluşumunu azaltır. Dezavantajları sınırlı absorpsiyon koruma immobilizasyon ve kompresyon sağlamalarıdır. Merhemler istenmeksizin silinebilir. Aşırı merhem uygulanması maserasyona sebep olabilir.Üçüncü bir tercih oklüziv pansuman uygulamasıdır.Bu pansuman malzemeleri epitelizasyonu arttıran ve desikkasyonu önleyen nemli bir ortam oluşturur. Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korur. Temel dezavantaj kullanılan materyale bağlı olarak absorbsiyonun az olması veya olmamasıdır. Michie ve Hugiel insizyonel yaralarda Xeroform ve Duodermi karşılaştırmışlardır. 4 hafta ziyaretinde hasta tatmininin Duoderm grubunda daha fazla olduğunu izlemiştir. Hidrokolloid Douderm kullanılan yaralarda skar renk düzenlilik ve esneklik açısından daha iyi durumda olarak izlenmiştir. Postop 7. ayda iki ürün arasında fark kalmamıştır.DONÖR ALANLAR VE PARSİYEL KALINLIKTA YARALAR Greft donör alanı abrazyon ve yüzeyel yanıklar gibi parsiyel kalınlıkta yaralarda pansuman malzemesinden beklenen temel özellikler epiteliazsyonu hızlandırma eksüdayı absorbe etme yarayı bakteri ve yabancı maddelerle kontaminasyondan koruma ve estetik olarak kabul edilebilir olmasıdır. Bu tip yaralar için bir çok yaklaşım mevcuttur. En basit yaklaşım yara kabuğu oluşumuna ve yaranın bunun altında iyileşmesine izin vermektir. Bu yaklaşımın temel avantajı basit olması ve maliyetinin olmamasıdır. Dezavantajları epitelizasyonun yavaş olması eksüdanın absorbe edilmemesi ve yara kabuğu kuruyup sertleşinceye kadar bakteri ve yabancı cisimlere karşı korumanın olmamasıdır. Açık yaraların görüntüsü hoş değildir ve rahatsızlık vericidir. Bu nedenle bu yaklaşım yalnızca küçük yaralar için uygundur. İkinci bir yaklaşım yara yüzeyine düz veya herhangi bir madde emdirilmiş gaz konulması ve bunun kurumasının beklenmesidir. Bu şekilde kullanıldığında pansuman malzemesi yara kabuğu oluşumunda bir matriks görevi görür. Yara reepitelize oldukça pansuman yaradan ayrılır. Bu yaklaşım yukarıda bahsedilen açık yaranın bir çok avantaj ve dezavanatajına sahiptir. Gemberling ve arkadaşları eşit poroziteye sahip Vaseline Scarlet Red Xeroform ve Hidrofilik Petrolatum gazı düz ince mesh gaz ile donör alan pansumanın da karşılaştırmışlardır. Enfeksiyon oranı iyileşme hızı ve kalitesi tüm materyallerde benzer bulunmuş ve dokumaya eklenen maddelerin iyileşmeyi etkilemediği sonucuna varılmıştır. Bu yaklaşımın temel avantajı basit olması ve pansuman değişikliğine gerek olmayışıdır. Özellikle çok geniş ve sirkumferensiyal yaralarda diğer pansuman malzemelerinin kullanımının sağlam deri olmaması nedeniyle kısıtlı olduğu durumlarda kullanılırlar. Biyolojik pansuman malzemeleri ile karşılaştırıldığında bu olgularda yara kontraksiyonunun kolaylaştığı izlenmiştir. Temel dezavantajları iyileşmenin yavaş olması ve oklüziv pansuman malzemelerine göre ağrının fazla olmasıdır. Üçüncü yaklaşım krem merhem ve gazların kullanılarak pansumanların düzenli değişimidir. Bu pansumanlar genelde tape veya ekstremitelerde sirkumferensiyel sargılarla yerinde tutulur. Epitelizasyonu hızlandırıcı sıcak ve nemli bir ortam sağlarlar. Yara korunur ve kullanılan bağlayıcı tabaka özelliklerine bağlı olarak komprese veya immobilize edilebilir. Pansuman malzemesi yerinde oldukça yara nispeten ağrısızdır. Kullanılan antibakteriyel kremler enfeksiyona karşı koruma sağlar. Düzenli pansuman değişimi hasta için rahatsızlık verir ve maliyeti artırır. Dördüncü yaklaşım oklüziv pansuman malzemeleri kullanmaktır. Epitelizasyon çok hızlıdır. Hasta rahatlığı maksimumdur. Bu yaklaşım çoğu parsiyel kalınlıkta yara için tercih edilen yöntemdir. Ancak pansuman malzemesinin sabitleneceği sağlam derinin olmadığı geniş ve sirkumferensiyel yaralarda kullanılmaz. Yine aksilla perine gibi özel lokalizasyonlarda kullanılması zordur. Bu alanlarda daha önce bahsedilen yaklaşımlar kullanılır. FULL THİCKNESS YARALAR Geniş açık yaralarda bası yarası gibi iyileşme nemli vc sıcak bir ortam varlığında optimum düzeydedir. Bu tür yaralar genelde düzensiz kontürlü olduğundan oklüziv pansuman malzemelerinin uygulanması zordur. Yara çok düzensiz ve çok geniş değilse alginatlar veya köpük pansumanlar kullanılabilir. Ancak çoğunlukla alternatif pansuman modalitelerine ihtiyaç duyulur. Silvadene gibi kremlerin veya jellerin kullanıldığı pansuman değişimi yapılan yaklaşımlar iyileşme için iyi bir ortam sağlayabilir. Yine salin ile nemlendirilmiş gazın kullanıldığı ıslak pansuman bir alternatiftir. Ancak bu yaklaşımlarda aşırı insan gücü ve pansuman malzemesi harcanmaktadır. VAC gibi cihazlarda bu tip yaralarda kullanılabilir. Bu tip yaralarda aşırı bakteri veya nekrotik doku bulunabilmektedir. Antibakteriyel ajanlar ve debride edici ajanlar tercih edilen ürünlerdir. Bakteriyel kontaminasyonun olduğu yaralarda geniş spektrumu ve minimal toksisitesi olan Silvadene tercih edilir. Eskar penetrasyonu isteniyorsa Sülfamylon kullanılabilir. İodosorb yine kullanılabilecek az toksisite ve geniş spektruma sahip bir ajandır. Bactroban MRSA ile enfekte yaralarda kullanılabilir.Acticoat nisbeten düz ve fazla eksüdasyonun olmadığı yaralarda kullanılabilecek pansuman değişime sık ihtiyaç göstermeyen bir üründür.Ekstensif debridmana ihtiyaç gösteren yaralarda etkinlik açısından cerrahi debridmanın yerini tutabilecek bir yaklaşım yoktur. Eşlik eden morbiditeler nedeniyle cerrahi debridman yapılamayan veya debridmanın yapılacağı alanda doku sınırının net olmadığı durumlarda ıslak-kuru pansuman veya enzimatik debridman yapan ajanlar kullanılabilir. Enzimatik debridman hasta açısından daha rahat olmakla birlikte ek mali yük getirmektedir. MALİYET: Bası yarası hastalarında Bergemann (1999) yaptığı çalışmada gaz emdirilmiş gaz kalsiyum aljinat ve hidroaktif pansuman malzemeleri gider açışından karşılaştırılmıştır. Personel ücreti pansuman değiştirilme sıklığı ve süresi ele alındığında hidroaktif pansuman ürünleri en pahalı ürün olmakla birlikte toplam hastane ve personel giderlerinde ve hastanede kalış süresinde sağladığı azalma nedeniyle en ekonomik pansuman malzemesi hidroaktif ürünler olarak izlenmiştir. Son yıllarda pansuman materyalleri ile ilişkili olarak yapılan çalışmalar yara iyileşmesi sürecindeki aksayan veya aşırı düzeyde oluşan biyokimyasal olaylara müdahale etmeye yöneliktir.Bu amaçla iyileşmenin inflamasyon fazında gelişebilen reaktif ürünlere bağlı oluşan oksidatif stresi dengelemeye yönelik antioksidan maddelerin pansuman ürünlerine dahil edilmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Bu amaçla flavonoid grubundan quercetin başarı ile kullanılmıştır. Kronik yaralarda izlenebilen aşırı proteaz ve elastaz aktivitesini dengelemeye yönelik olarak elastaz inhibitörü oleik asit ve proteaz inhibitörü promogran içeren pansuman malzemeleri geliştirilmiştir. Son dönem çalışmalarında absorbtif özelliği olan doğal polimerlerden chitin ve chitosan non toksik olmaları biodegradable olmaları ve biyolojik kompatibiliteleri nedeniyle incelenmiş ve bu ürünlerin iyileşmeyi olumlu yönde etkilediği gözlenmiştir. SONUÇ: yara bakımında kullanılacak yüzlerce ürün piyasada yer almaktadır. Bir yara için pansuman seçerken ilk olarak yaranın ihtiyaçları değerlendirilmelidir ve en fazla yararı sağlayacak ürün seçilmelidir. Yazar: Prof. Dr. Kutlu Sevin |
|
elif| Seçenekler | |
| Stil | |
Normal
Pansuman Malzemeleri Hangileridir? - Özellikler Nelerdir?
Pansuman Malzemeleri Hangileridir? - Özellikler Nelerdir? konusu, SAĞLIK / Sağlığımız forumunda tartışılıyor.
| ||||
| Konu | Konuyu Başlatan | Forum | Cevaplar | Son Mesaj |
| Araçlarda Bulunması Gereken İlk Yardım Malzemeleri Nelerdir? | elif | Sağlığımız | 1 | 26-02-2013 07:38 |
| Pansuman Malzemeleri Nelerdir? - Pansuman Nasıl Yapılır? | elif | Sağlığımız | 0 | 23-04-2011 03:44 |
| İlk Yardım Malzemeleri Nelerdir? | elif | Sağlığımız | 0 | 23-04-2011 03:40 |
| İlk Yardım Yapacak Kişide Bulunması Gereken Özellikler Nelerdir? | elif | İlkyardım | 0 | 21-04-2011 02:39 |
| Kadınların erkeklerde en çok aradığı özellikler hangileridir? | mormavi | Anketler | 14 | 18-05-2010 11:22 |
Bütün Zaman Ayarları WEZ +2 olarak düzenlenmiştir. Şu Anki Saat: 07:04 .
Powered by vBulletin® Version 3.8.7
Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd.
SEO by vBSEO 3.5.2 ©2010, Crawlability, Inc.
Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd.
SEO by vBSEO 3.5.2 ©2010, Crawlability, Inc.
